近日，广州市安全生产监督管理局公布《广州市从化区广州市第七资源热力电厂项目“3•25”较大坍塌事故调查报告》，全文如下：
2017年3月25日7时55分，广州市从化区鳌头镇潭口村在建的广州市第七资源热力电厂项目垃圾储坑厂房屋面防腐板安装操作平台发生高处坍塌坠落事故，造成平台上作业人员9人死亡、2人受伤,直接损失1065万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》（穗府办〔2013〕5号）的有关规定，经市政府批复同意，成立了广州市从化区广州市第七资源热力电厂项目“3•25”较大坍塌事故调查组，由市安全监管局局长任组长，市安全监管局、市监察局领导任副组长，成员由市公安局、市监察局、市住建委、市国资委、市法制办、市总工会相关人员组成，并邀请市检察院派员参加。同时，调查组聘请工业与民用建筑、建筑施工、土木工程、化工机械等方面专业的5名专家参与技术原因调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”原则，依据对事故现场的勘察、专家论证、事故当事人的问询取证和有关原始资料的调查分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。
一、事故基本情况
（一）项目基本情况。
1．项目名称和位置。
该项目名称为从化固体废弃物综合处理中心（广州市第七资源热力电厂）项目，地址为广州市从化区鳌头镇潭口村潭口垃圾填埋场南侧。以下简称该项目为“第七资源热力电厂项目”。
2．项目的性质和建设规模。
针对本项目是否属于电力建设工程问题，事故调查组展开调查。经调查，第七资源热力电厂项目由市发改委按照资源利用项目进行立项，项目建设用地规划为环卫用地，该项目土建总承包招标在市公共资源交易中心“房建市政”板块下进行，项目运营主管部门为市城管委，对项目建设施工许可的部门为从化区住建局。据此，该项目的建设工程应属于市政建设工程，非电力建设工程。
项目建成后垃圾处理能力达到1000吨/日（两台处理能力500吨/日的机械式排炉，配套两台12kw的汽轮发电机组；年焚烧生活垃圾36.5万吨，年发电量1.42亿千瓦时）。项目占地面积131153.333平方米，土建建筑面积为29928.17平方米，建设规模1.270803亿元，结构类型为框架剪力墙、钢结构。事发时，已完成工程总量的80%。
3.项目建设单位：广州环投从化环保能源有限公司。
广州环保投资集团有限公司[1]（以下简称“广环投集团”）分别得到政府职能部门批复同意建设第七资源热力电厂项目后，委托下属全资子公司广州环投从化环保能源有限公司[2]（下称“建设单位”）作为建设单位实施项目招标，负责项目的投资、建设和运营。建设单位主要人员架构有：董事长刘先荣、总经理孟广伦、总工程师肖锦龙、土建工程师李寅春等。
4.项目监理单位：广州市市政工程监理有限公司。
2015年4月22日，建设单位与广州市市政工程监理有限公司[3]（下称“监理单位”）双方签订了《建设工程监理合同》[4]，由监理单位提供项目及其相关配套工程的全过程监理服务。监理单位的主要人员架构有：董事长孙成、总经理戴飞、副总经理杜志强（分管工程部及各项目监理部），工程部负责人周伟强（各项目监理部安全生产监督责任人）。
5.项目建设阶段的行业监管部门。
建设单位于2016年1月7日向从化区住建局下属事业单位从化区建设工程质量安全监督站（下称“区质安站”）提交了项目建设阶段相关材料，经批准于2016年1月21日监督注册。项目建设过程的日常监督由区质安站负责实施。
6.项目相关总承包单位。
建设单位将项目的工程勘察设计、土建施工、电力安装工程施工分别发包，由4个单位承包。
一是工程勘察设计方面。建设单位于2014年9月30日，与广东省建筑设计研究院（下称“省建筑设计院”）和深圳地质建设工程公司（下称“深圳地质公司”）签订《工程勘察设计合同》[5]，由深圳地质公司负责勘察，由省建筑设计院负责设计并制作设计施工图。
二是安装工程（电力）总承包方面。建设单位于2016年4月28日，与中国能源建设集团广东电力工程局有限公司（下称“广东电力工程局”）签订《安装工程施工总承包合同》[6]，由广东电力工程局负责相关电力设施设备安装施工。
三是土建总承包工程方面。建设单位于2015年12月28日，与广州市建筑集团有限公司[7]（下称“建筑集团”）下属企业集团，即土建工程中标单位广州市市政集团有限公司[8]（以下简称“市政集团”）签订了《土建施工总承包工程施工合同》[9]（合同盖市政集团的章），具体由市政集团下属单位广州市市政集团有限公司建筑分公司（下称“市政建筑分公司”）总经理彭伟海代表市政集团签订合同，承包范围包括主厂房及附属工程桩基础、垃圾贮坑、灰渣坑基坑支护及相关配套。实际上，市政集团允许不具备资质个人黎剑锋使用市政集团资质，以市政集团名义承揽土建总承包工程。同时，市政集团派出市政建筑分公司人员到项目开展土建总承包管理工作。市政集团主要人员架构有：董事长杨粤黔、总经理张广春，副总经理、总工程师安关峰（分管技术），副总经理何景彬（分管施工、安全管理）、经营部经理刘智强（负责投标、合同审查）等。
7.项目勘察设计情况。
深圳地质公司为项目勘察单位，于2014年12月出具了《广州从化固体废弃物综合处理中心岩土工程勘察报告》[10]，该报告主要为地质条件勘察结论，不涉及本次事故发生部位。
省建筑设计院为项目设计单位，主要承担制订项目施工图设计和相关说明文件的工作。经组织专家审查相关图纸认定，未发现事发建筑结构设计图纸存在违反国家工程建设强制性标准的情况。
8．土建总承包工程分包情况。
一是市政集团对土建总承包工程中混凝土作业、钢筋作业、木工作业、杂工等施工的劳务部分实施劳务分包，与广州市市政实业有限公司[11]（以下简称“市政实业”）于2016年1月10日签订了《广州市房屋建筑和市政基础设施工程劳务分包合同》[12]。
二是市政集团对土建总承包工程中消防工程实施专业分包，与广东建安消防机电工程有限公司[13]（以下简称“建安公司”）于2016年4月21日，签订《消防工程专业施工合同》[14]。建安公司委托黎剑锋作为公司签约代表与市政集团签订该专业分包合同。该工程为黎剑锋控制工程款，由建安公司组织人员施工。
三是市政集团对土建总承包工程中机电安装、装饰装修工程实施专业分包，与广东电白建设集团有限公司[15]（以下简称“电白集团”）于2016年4月15日签订《机电安装、装饰装修工程专业施工合同》[16]。该工程实际为黎剑锋使用电白集团资质承包并组织人员施工。
四是市政集团对土建总承包工程中的钢结构工程（以下简称“钢结构工程”）实施专业分包，于2016年4月14日与电白集团签订《钢结构工程专业施工合同》[17]。该工程实际为黎剑锋使用电白集团资质承包，再转包。
五是黎剑锋个人与曾利春个人（黎剑锋和曾利春均无相关资质）于2016年6月签订合同，将钢结构工程转包给曾利春。
9．黎剑锋承揽土建总承包及相关分包工程的经过。
2015年9月，黎剑锋在建设单位总经理孟广伦处了解到第七资源热力电厂土建总承包工程项目将要实施招标后，在市政建筑分公司原总经理助理冯文辉介绍下，与市政集团协商，参与了投标工作。市政集团中标后，黎剑锋与市政建筑分公司总经理彭伟海商定，黎剑锋支付挂靠费使用市政集团资质承揽第七资源热力电厂土建总承包工程项目。
2016年1月，黎剑锋与市政实业劳务部经理商定，支付挂靠费使用市政实业资质承揽土建总承包工程劳务分包。
2016年4月，黎剑锋经电白集团副总经理黄伟健同意，支付挂靠费使用电白集团资质承揽土建总承包工程中的钢结构工程以及机电安装和装饰装修专业分包工程。
10．土建总承包工程开工和工期要求。
土建总承包工程合同工期由2015年12月1日至2017年1月28日。黎剑锋施工队未能按合同工期于2017年1月28日完成。建设单位与监理单位于2017年2月14日组织召开了工地例会（058号）[18]，将进度计划和工作时间节点进行了延期调整[19]。
